Опыт в программе * : Выбрать Суррогатная мама с опытом Суррогатная мама без опыта Фамилия Имя Отчество * : E-mail отправителя * : Контактный телефон * : Получатель анкеты * : Выбрать Не важно Не важно кому, но женский пол Не важно кому, но мужской пол Координатор - Кудрин Илья Координатор - Муминов Максим Координатор - Иващенко Алла Координатор - Кудина Ирина Дата рождения (число, месяц, год) * : Место жительства (фактическое) * : Место жительства (по прописке) * : Профессия / образование * : Вес * : Рост * : Резус фактор * : Выбрать Резус-фактор - отрицательный (-) Резус-фактор - положительный (+) Группа крови * : Выбрать 0 (I) — 1-я группа крови. А (II) — 2-я группа крови. В (III) — 3-я группа крови. AB (IV) - 4-я группа крови. Телосложение * : Укажите дату Вашего последнего визита к гинекологу * : Месячные с лет * : Установились сразу\ через месяцев. * : Менструации через дней * : Менструации по дней * : Менструации * : Выбрать Регулярные Нерегулярные Менструации * : Безболезненные Болезненные Умеренные Скудные Обильные Последние менструации (начало и конец) * : Есть задержка? * : Выбрать Есть Нет С какого года у Вас брак? * : C какого года у Вас половая жизнь? * : Контрацепция (защита от беременности) * : Выбрать Есть Нет Беременностей всего * : Дата последних родов * : Из них родов * : Из них аборты * : Внематочная беременность * : Из них выкидыши * : Было ли у Вас кесарево сечение? * : Были ли Вы инфицированы болезнями, передающимися половым путём? * : Перечислите препараты, используемые Вами в прошлом и настоящем * : Аллергии: (на лекарства, пищевые продукты, др. и как проявляется) * : Вредные привычки (Курение, алкоголь, наркотики) * : Наследственность: (у прямых родственников тяжёлые заболевания) * : Молочные железы: (осмотрт маммолога, дата и диагноз): Есть выделения из сосков? * : Status gynecologycus (последний осмотр гинеколога) если есть описание: Кольпоскопия (осмотр щейки) * : УЗИ -последние, если считаете нужным, можно привести другие заключения: Укажите дополнительную информацию по вашему мнению важную. * : Где вы хотите проходить программу, у себя или с переездом * :
